공지사항
- 작성자골프학전공
- 작성일시2020/05/25
- 조회수1,212
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코로나19 확산 방지를 위한 건강 문진표 |
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？ 건물명 : 건원관/송백관
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체 온(직원기재) |
일 자 |
직원확인 |
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℃ |
2020년 월 일 |
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○ 본 문진표는 코로나19 확산을 방지하기 위해 대면시험 참여 학생을 대상으로 진행되며, 아래 내용을 모두 작성하여 반드시 직원의 확인을 받아야 시험에 응시할 수 있습니다. ○ 문진표를 허위로 작성하여 감염병 확산 시 법적 책임이 있을 수 있습니다. ○ 개인정보수집 이용 동의 안내 코로나19 감염병 확산 예방을 위해 개인정보를 수집, 이용하고자 합니다. 작성된 개인정보 이용은 감염병 유행이 종료되면 즉시 파기됩니다. |
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1. 최근 14일 이내 해외여행을 다녀오신 적이 있습니까 ? □ 예 (1-2 질문으로) □ 아니오 1-2.해외여행을 다녀오신 경우 아래 내용을 작성해 주시기 바랍니다 국가 : 기간 : 입국일 : 2. 최근 14일 이내 이태원 인근지역, 코로나19 확진자 발생 지역을 방문하신 적이 있습니까 ? □ 예 (2-2 질문으로) □ 아니오 2-2. 코로나19 확진자 발생 지역을 방문하신 경우 아래 내용을 작성해 주시기 바 랍니다. 방문지역 : 방문날짜 :
3. 코로나19로 확진받은 환자의 접촉자로 보건소로부터 연락 받은 적이 있습니까? □ 예 □ 아니오
4. 다음에 해당하는 증상이 있습니까(중복체크 가능) ? □ 발열(≥37.5℃) □ 호흡기 증상(기침, 인후통, 호흡곤란 등) □ 기타 |
학 번 : 성 명 : 연락처 :
※ 1번 ~ 4번 항목 중 한 개라도 해당 될 경우 : 확인자는 환자에게 마스크를 착용시 키고 본 문진표와 함께 보건진료소(송백관 1층에 위치)로 이동 & 유선으로 관리책 임자에 연락(☎ 041-750-6552)
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본 문진표는 하교시 까지 지참하시고, 학교 건물을 나가실 때 1층 출구 직원에게 제출하여 주시기 바랍니다 |